上诉表格通知

上诉通知

在事情上
[上诉人姓名]
[地址]

参考REFEEE决定

[数字] [日期]

特此声明，上述参考事项在[州/省] [[州/省]所在的上述日期之后作出决定，其副本附于此，并列出此事项的细节。

上诉人指称裁判已作出决定的错误，并以以下理由提出上述决定：[上诉理由]

日期：___________________________

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[签名]